Biomedicinska vs. sociala paradigmet

En vetenskapsman är en man, som vet något om något, som resten av världen är ovetande om, och är ovetande om det som hela världen vet.
Albert Einstein (1879 - 1955)

(Denna sida ingår i temaavsnittet Vetenskap, sanning och makt, som infördes 2016-10. Länkar är kontrollerade 2016-10 eller senare.)
I nedanstående kortfattade text reserverar jag mig för bristande insikt i ett mycket svårt men också intressant område. Tacksam om du mailar mig faktareferenser från oberoende källor, som gör troligt att texten bör modifieras för att bli (inte längre men) mer balanserad (eller kanske: mer "balanserande"). 

Korta paradigmbeskrivningar

Psykiatrin har som uppgift att mildra allvarliga psykiska störningar hos individer. För att kunna göra detta på ett bra sätt måste psykiatrin förstå hur störningarna uppkommer och hur de kan hanteras så att problemen minskar och individen återhämtar sig (och självklart undvika åtgärder som riskerar öka eller permanenta problemen!). Det dominerande paradigmet, som sedan lång tid styr samhället när det ska försöka klara denna uppgift, är den biomedicinska/neuropsykiatriska modellen.

Biomedicinska modellen (medicinska modellen, neuropsykiatriska modellen): man talar om att patienten som lider har en psykisk sjukdom och förklarar denna med att biologiska processer och signalsubstansnivåer i hjärnan är felaktiga eller kommit i obalans. Orsaken anses ofta vara en inbyggd svaghet (i t ex gener) hos individen. Behandling utgörs framförallt av medicinering (som anses rätta till obalansen)  men även för vissa ihållande symtom av elchocker (för några decennier sedan användes också lobotomi). Vårdsystemet har tillgång till manualer, t ex DSM, där olika diagnoser beskrivs och läkaren väljer ut den/de diagnoser som verkar stämma. Sedan förlitar sig läkaren i stor utsträckning på att läkemedelsföretag informerar om och rekommenderar medicin för att bota från sjukdomen. Ofta förutsätts livslång medicinering. Läkemedelsindustrin brukar då och då berätta att "nu" har man tagit fram nya - visserligen dyrare - men effektivare mediciner. Man använder sig också av alltmer avancerade hjälpmedel för att försöka hitta korrelation mellan gener och diagnos och ger förhoppningar om ännu bättre mediciner i framtiden. Då och då kommer rapporter i media om att "nu" har orsakande gener hittats.

Ex. Se mitt försök att förstå vad ADHD-diagnosen innebär.

Ex. Se Not 14 Trauma vs. "schizofreni" (tillägg 2019-03+), som förklarar hur svåra stressreaktioner p gr av (komplexa) trauman av biopsykiatrin kan diagnosticeras som en “hjärnsjukdom” med etiketten “schizofreni”.


Ovanstående förklaringsmodell baseras på en föreställning att alla störningar handlar om sjukdomar som sitter på en berörd patient (objekt) och är i princip väldefinierade, upptäckbara och mätbara. Det behövs bara att man har tillräckligt bra verktyg - ungefär som när man kan identifiera grundämnen inom kemin - för att sjukdomen ska kunna upptäckas. Den sociala modellen å andra sidan tar även hänsyn till ej enkelt mätbara företeelser inom och utom berörd person (subjekt) och förklarar därmed psykiska problem på ett annat sätt:

Sociala modellen (eller psykosociala modellen, se också not 0): Här ser man individen i sitt sociala sammanhang och beaktar också livshistoriken. Detta antas ge förståelse för problemens uppkomst och utveckling. Man anser att diagnoser ofta är socialt bestämda; man talar om sociala konstruktioner (se not 1). Tydligt exempel är hur synen på homosexualitet ändrats beroende på normförändringar. Vidare lägger man vikt vid sociala förhållanden och relationer. När det gäller att hantera problemen handlar det inte så mycket om att normalisera en person (genom att ta bort en sjukdom) utan snarare att respektfullt stödja personen i att leva sitt liv. Dessutom handlar det om att bidra till att normalisera sociala miljön så att den tar hänsyn till att vi människor helt naturligt har varierande personlighet och egenskaper. Se not 2 om interaktion hjärna - miljö.

Av dessa två modeller är alltså den biomedicinska modellen den sanning som vi fått inprogrammerat i oss. En sanning  som vi inte ifrågasätter och som är självklar nästan överallt: hos läkarprofessionen, i program i TV och radio, vid vårt fikaprat. Den "sjuke" anses också ibland ha snedvridna föreställningar och bristande sjukdomsinsikt. Skulle det möjligen kunna vara så att vi alla ofta har snedvridna föreställningar och bristande insikter i sammanhanget?

Fördelar biomedicinsk modell

Att den biomedicinska föreställningen dominerar har sina skäl. Det är en ganska enkel modell - den låter helt begriplig för både läkare och alla oss andra. Den är bekväm för de "starka", eliten i samhället. Och vi har oftast tillit till medicinsk sakkunskap - en tillit som kanske grundläggs i "den dolda läroplanen" redan i skolan. Men framför allt stöder stora ekonomiska intressen (inte minst läkemedelsindustrin) modellen. Samhället stöder den t ex genom att sjukförklaring med diagnos (och ofta därmed medicin) kan medföra ekonomiskt stöd till drabbad individ. Omgivningen slipper känna någon skuld. Om det är så positivt för den svagare intressenten, dvs den sjukförklarade individen, och dennes identitetsutveckling är mera tveksamt. 

Nackdelar biomedicinskt modell

Det som talar emot biomedicinska modellen är bl.a. att forskningen inte kunnat visa att primära orsakerna till vanliga psykiska störningar är biologiska (däremot är det visat att vår hjärna är oerhört formbar och känslig för sin miljö, se not 3 Hjärnans plasticitet och not 4 Studier interaktion gener - miljö).  Dessutom kan det vara så att de mediciner läkemedelsindustrin tagit fram inom området generellt medför större skada än nytta -  i alla fall långsiktigt. Läs gärna [Götzsche2016] och gör en egen bedömning (eller lyssna i alla fall till hans föreläsning i Stockholm sept 2016 här). Götzsche, som är professor i klinisk försöksdesign och analys, har gått igenom åtskilliga vetenskapliga rapporter. Resultaten är nedslående. Götzsche uppskattar att psykofarmaka i USA och Europa är den tredje vanligaste dödsorsaken efter hjärtsjukdomar och cancer. Om så bara - mot förmodan - hälften av Götzsches slutsatser är riktiga, så är hans budskap synnerligen allvarligt. Se not 5 om adekvat tolkning resp. misstolkning av symtom enl. Götzsche

Överläkaren Anders Lundin benar på ett tydligt sätt upp begreppen kring sjukdom och hälsa  i Läkartidningen 2008-10. Han illustrerar bl.a. olika former av sjuklighet  i dimensionerna frisk - sjuk (disease) och hälsa - ohälsa (illness) (se not 6 Sjukdomsbegrepp) och motsättningen mellan olika synsätt för hantering av en besvärsbeskrivning, som inte objektivt kan bekräftas med blodprov etc. Läkare kan ha ett av tre olika synsätt enl. nedan - det andra relaterat till biomedicinska paradigmet, det tredje till en mer socialt inriktad modell. Attityden kan vara att problemen är:
  1. psykiska och därmed icke-valida och ointressanta (vissa allmänläkare, som inte låtit sig påverkas av läkemedelsindustrin?)
  2. orsakade av en helt vanlig ("apparat"-)sjukdom, som ev kan medicineras bort (huvudfåran i psykiatri?)
  3. orsakade av psykosociala faktorer som ev. samspelar med fysiska faktorer (social modell). Man kan i mycket akuta fall tillfälligt sätta in viss medicin men det är andra åtgärder, som är långsiktigt väsentliga.
Patientföreningar verkar ofta för alt. 2 - de och patienterna själva vill ha en tydlig "förklaring" till sina symtom. Läkaren vill ofta också vara både tillmötesgående och "effektiva", när de möter patienten. Hen kan då stämma av symtom mot föreslagna subjektiva diagnoskriterier, förklara med av biomedicinska vetenskapen uppbackad pondus att patienten har t ex den sjukdom som patienten tror sig ha, och skriva ut medicin om läkemedelsindustrin anser att lämplig sådan finns (vilket dom brukar anse).
Beträffande exakta mekanismer  för psykosocialt relaterad ohälsa - om man nu tror på alt. 3 - finns förstås heller ingen enighet. Men Lundin nämner bl.a. den psykofysiologiska mekanismen central sensitisering, där  en upprepad retning ger ökat i st för minskat svar. Orsak kan vara oförutsägbar, stark eller smärtsam stress, tidigare negativa erfarenheter och högt bakgrundsbrus av stress. 
Artikeln var alltså skriven 2008 och Lundin hade vissa kopplingar till två läkemedelsföretag. Han säger  - precis enl rådande kunskapsläge  - att vissa mediciner ska övervägas vid depression. Sådana mediciner verkar dock i metastudier enl [Götzsche2016] ha påvisats ofta inte ha mycket större effekt på depressionen än placeboeffekten, men i stället ge påtagliga biverkningar. 

Allen Frances ledde utvecklingen av diagnosmanualen DSM-IV.  Han blev kritisk till DSM-V när han såg hur vidgade kriterier medförde överdiagnosticering och övermedicinering av många människor, som råkat ut för mer eller mindre svåra livsproblem. Han anser att man har försökt göra om sociala problem till medicinska problem (mer i USA än i Skandinavien). Läs Modern Psykologi 150318 eller lyssna t ex till hans tal i Norge Youtube 2015-03-26.

Står vi nu möjligen trots allt inför ett skifte från biomedicinsk till social modell som dominerande? I British Journal of Psychiatry, [PriebeBurnsCraig2013], verkar författarna hoppas på det. Lyssna också gärna på ett Kropp&själ-avsnitt i P1 161101: Hur mår psykiatrin? (55 min).

Exempel på uppsatser som gör diskursanalys/paradigmanalys

I [Kraft2006] skrev Daniel Kraft en psykologuppsats med titeln En kritisk diskursanalys av Depressionslinjen. Han analyserade en informationssajt, som gavs ut av Pfizer och som hette just Depressionslinjen. Han gjorde analysen enl. Faircloughs mall för Critical discourse analysis (se sidan Socialkonstruktivism o diskurs) . För den som inte vill läsa hela uppsatsen finns en koncis sammanfattning först i uppsatsen. Detta är ett mycket bra exempel på hur s.k. diskursanalys kan göras. Man kan här tydligt förstå läkemedelsföretagets agenda trots att texten ytligt sett är objektiv och t.o.m. ödmjuk.Textanalyser från andra läkemedelsföretag än Pfizer skulle troligen ge liknande resultat.

I en annan - en statsvetenskaplig - uppsats, [Hagen2005], jämför Niclas Hagen det biologiska och det psykosociala paradigmet med avseende på maktlogik. Här kommer min förståelse av uppsatsen i ytterst kort sammandrag: 

Hagen har sett att en "specifik vetenskaplig representation" (d.v.s. det biologiska paradigmet) dominerar eller "monopoliserar" ett forskningsområde, som handlar om mänskligt beteende. Han tycker att detta fenomen berör även statsvetare. Han är intresserad av de mer el mindre dolda maktteoretiska effekterna, som kan följa av ett visst paradigms dominans, t ex klassificering, sortering, diskriminering och objektivering av individer. Ska individen förstås som ett fixt objekt att applicera kunskap på eller ett dynamiskt subjekt med kunskaper bland andra subjekt i samhället?  Det pågår här i samhället inte bara ett maktspel mellan vetenskap och ovetenskap utan också mellan vetenskap och vetenskap. En dominerande vetenskaplig makt påverkar dessutom politiska styrmedel i samhället. En medvetenhet om dessa frågor tycker Hagen borde vara en självklarhet i ett demokratiskt samhälle.

____________________________________

Direktlänk tillbaka till överordnad sida: Ex. på ifrågasatta paradigm.
______________________________________
Not 0. Språket är som bekant viktigt (det såg vi i t ex i avsnittet Socialkonstruktivism o diskurs). I kampen om olika ideologiska perspektiv har olika "vetenskapliga" begrepp myntats. I strävan att förena olika synsätt har det talats om den biopsykosociala modellen. Enl. några har denna i praktiken blivit en bio-bio-bio-modell, som bör ersättas av begreppet socio-psyko-bio-modellen (~= den sociala modellen) för att fokusera på att människan är en social varelse.

Not 1Att ha svår psykisk ångest, smärta, förvirring etc bör däremot inte ses som en social konstruktion. Sådant kan ofta  i stället ses som symtom på för svåra påfrestningar och en förvirrad situation. Anders Engquist talar i boken Att växa som vuxen om att symtom kan ses som psykisk feber.  Hans modell innebär att det är friskt att få symtom om man utsätts för påfrestningar. Det är alltså viktigt att så långt möjligt åtgärda påfrestningarna.

Not 2  Interaktion hjärna - miljö. Man kan kanske i viss mån jämföra hjärnan med en vanlig dator, som ju har maskinvara och programvara. Fast hjärnan är enormt mycket mer avancerad än en vanlig dator. Det mesta saknas fortfarande, när det gäller vår kunskap om hjärnan. Men här är tre aspekter med försök till datoranalogi (som givetvis inte får övertolkas). Se också not 3.
  • Hjärnan är självlärande (modifierar ständigt programvaran p gr av interaktion med omgivningen) 
  • Hjärnan lägger programvarulogiken i hårdvara. Hjärnan bildar nya nervceller, bildar/ombildar/förstärker/försvagar kopplingar, d.v.s. kan specialisera sig, beroende på hur hjärnan används i sin omgivning. 
    • Ex: 10 000 tim pianoträning medför att specifika delar av hjärnan utvecklas speciellt mycket. (grov, kanske lite haltande, analogi för hårdvarunördar: logik läggs över i en "ASIC" och blir därmed särskilt effektiv). 
  • Jämför hjärnan (människan), som interagerar i sitt sociala nätverk (med andra hjärnor), med en nod (dator, server), som har informationsutbyte med omgivande noder (datorer) i ett datornätverk. Om omgivande noder över- eller felbelastar en nod så kan den gå ner.
Det ligger förstås i sakens natur att hjärnans "hårdvara" kan påverkas i - som vi uppfattar det - såväl negativ som positiv riktning. Vid hot från omgivningen som upplevs svåra, kan hjärnan via avancerade kraftfulla hormonsystem kortsiktigt ställa om sig och kroppen för överlevnad - ursprungligen genom strategierna fly eller fäkta. Om hoten (förr sabeltandade tigrar, numera psykosocial stress, t ex mobbning) återkommer ständigt under längre tid så är det kanske inte helt överraskande om hjärnan brytas ner och skadas kemiskt och strukturellt (man får abnorma kortisolnivåer, studier tyder på att hjärnceller dör så att hippocampus krymper etc.), vilket givetvis märks i form av diverse störningar (se vidare t ex recension av Sapolskys nu lite gamla bok Varför zebror inte får magsår eller wikipedia/stress/stress och sjukdomar).

Finner man fysiska problem ("hårdvaruproblem") i hjärnan (som omöjliggör sund "programmering"), som primär orsak till symtom, t ex nervsjukdom (demens, hjärntumörer, inflammation etc), felaktig läkemedelsbehandling, läkemedelsskador, stroke o.s.v. så vill man självklart i första hand och så långt möjligt åtgärda eller mildra effekterna av dessa. 

Not 3: Hjärnans plasticitet handlar om hur hjärnans synapser ständigt bygger om sig och anpassar sig efter intryck från omgivningen, hur nya hjärnceller kan skapas etc. Plasticiteten gynnas av att olika gener aktiveras eller avaktiveras beroende på miljö, sinnesintryck, handlingar etc (se Fokus1309  om epigenetik, Det nya arvet, där det framförs att det om några decennier kanske blir naturligt att tala  om vikten av att vi vårdar vårt epigenom). Plasticiteten är en stor tillgång för oss men kan också vara en potentiell svaghet. Att t ex uppmärksamma hotfulla stimuli är mer eller mindre inbyggt hos oss från födseln (annars hade vi troligen inte funnits som art idag). Hjärnan kan efter skrämmande upplevelse eller information automatisera större och större skicklighet på att bli rädd för associerade saker. Detta kan givetvis utvecklas till problem för individen. Då behövs ibland mycket krävande avautomatisering och ny inlärning. Att i stället ta till piller reparerar inte "programvaran" utan snarare riskerar "klubba ner" hjärnan ganska ospecifikt (i bästa fall dämpas symtomen). Ex på förhållandevis enkelt fall är flygrädsla, som kan starta med att man läst om svår flygolycka etc.
Forskning om hjärnan pågår för fullt. En bra bok med många referenser till forskningsresultat fram till 2015 är [Nilsonne2016]
Tillägg 1903: Se också sidan Hjärnans plasticitet på webbplatsens tema Homo sapiens - informationsbehandling.

Not 4Studier interaktion gener - miljö. I Nya Zeeland pågår en långtidsstudie - den s.k.Dunedinstudien -  där man regelbundet följer livet hos c:a 1000 personer från deras födsel 1972 och sedan i princip hela livet genom att registrera en mängd variabler inom sociologi, psykologi och biologi relaterade till beteende, utveckling och hälsa (och baserade på intervjuer, notering av livshändelser, registeruppgifter, psykologiska test, blodprov med DNA-info etc). Dessa rådata från studien genererar en mängd vetenskapliga artiklar. År 2002 och 2003 kom två banbrytande artiklar från Terrie Moffitt och Avshalom Caspi, som visade på interaktion mellan gener och miljö. Resultaten har visat sig vara replikerbara. Se artikel från sex svenska forskare i Läkartidningen 2006: Interaktioner mellan gener och miljö  och Miki Agerbergs artikel i Läkartidningen 2007: Gener och miljö går hand i hand. Området behandlades också i SVT2/Vetenskapens värld 2016-10-17. Slutsatserna är kortfattat följande: Gener är inte någon direkt orsak till våra vanliga psykiska sjukdomar och störningar. Det handlar mer om att vissa (vanliga) genvarianter medför en ökad känslighet för orsaker, som finns i (psykosociala) miljön. Känsligheten anses generellt vara kopplad till egenskaper, som är positiva i gynnsam miljö (t ex att känna lycka, vara empatiskt, konstruktiv, kreativ etc).

Not 5Adekvat tolkning resp. misstolkning enl. Götzsche. I [Götzsche2016] förklaras, baserat på ett stort antal metaanalyser av tillgängliga studier, på vilket sätt vi med kraftfullt bistånd från läkemedelsindustrin misstolkar psykiska sjukdomar och mediciners påverkan. Götzsche säger ungefär så här: Sjukdomarna är eg. oftast självbegränsande; man blir frisk i vilket fall efter ett tag, men man tolkar det som att det beror på medicinen (det behöver alltså inte ens handla om placeboeffekt att man blir frisk). Tar man medicin länge så blir man beroende p.gr. av att kemikalierna tvingar in hjärnan i nytt jämviktstillstånd (= läkemedelsskada), förutom att man kan få svåra biverkningar. Man hamnar lätt efter ett tag i tillstånd med kronisk läkemedelsskada med kroniska symtom - fast man tolkar det som kronisk sjukdom. Slutar man då med medicin tvärt så kan man bli sjuk p gr av att läkemedelsskadan medfört förhöjd känslighet, - fast det tolkas som att medicinen hade visat sig vara effektiv (Obs!: Har man tagit medicin under lång tid och vill sluta bör man därför i samråd med insiktsfull läkare trappa ned mycket långsamt!). Biverkningarna tolkas ibland som nytt sjukdomstillstånd och man riskerar därför få ytterligare en diagnos och ny medicin.

Reflektioner: Från Götzsches tolkning enl. not 5 drar man förstås slutsatsen att behandling i form av psykoterapi är betydligt bättre än medicin om miljöorsakade störningar uppkommit. Detta stämmer säkerligen oftast och det verkar finnas starka skäl att anta att man bör välja psykoterapi i första hand. Men hjärnans interaktion med sin miljö enl. not 2, 3, 4 ovan innebär givetvis att det - vid första påseende paradoxalt - finns viss risk för negativa effekter även vid interaktionen "patient" - psykoterapeut. Detta av okända eller kända orsaker, t.ex. olämplig terapiform, bristande kunskap, dålig personkemi, bristande empati o.s.v.

Not 6. Sjukdomsbegrepp. I svenska språket talar vi ofta om sjukdom utan att klargöra vad vi menar. I engelskan finns olika ord:
disease = "apparatfel", "hårdvarufel", organisk sjukdom, mätbara, ofta iakttagbara fel, ex: blodbrist, benbrott, hjärtinfarkt; 
illness = besvär, symtom; innebär att vi inte mår bra; ex: trötthet, yrsel, oro; kan orsakas av "apparatfel" och/eller av psykosociala faktorer (enl biomedicinsk modell dock enbart av "apparatfel"). Läkarpraxis kräver ofta i det enskilda  fallet att "apparatfel" uppges.
sickness =~ sjukroll, som sanktioneras av omgivning: familj, bekanta, försäkringskassan etc. Innebär fördelar (sjukdomsvinst), men också nackdelar: låg självkänsla, utanförskap etc.

__________________________________
Tillägg 2019-03: Hur ska man som vanlig medborgare i allt mediabrus kunna få en välgrundad uppfattning om ovanstående? Jag tror att det underlättar om man skaffar sig uppdaterad kunskap om människans och hjärnans normala funktioner och egenskaper. Då förstår man även bättre vad variationer kan tänkas bero på. Mitt eget försök finns i temaavsnittet Homo sapiens - informationsbehandling (som också bl. a. innehåller en sida om psykiska variationer. Se t.ex. punkt 5. "Diagnosmodell för livsproblem ovetenskaplig och problematisk"  där. Se där också  i not 16 förslag till tankeinfrastruktur för mentala fenomen).
Min slutsats att det finns välgrundad anledning att ifrågasätta biomedicinska paradigmet har befästs.
__________________________________
               
Han har ju inga kläder på sig!
Det lilla barnet om kejsaren i H.C. Andersens saga.

Underordnade sidor (1): Ex. ADHD-diagnosen
Comments