Vad är lipidhypotesen?

Lipidhypotesen (kolesterolhypotesen) är hypotesen att det finns 1) orsakssamband mellan mättat fett (och kolesterol) i kosten och kolesterolnivå i blodet och 2) orsakssamband mellan (total-)kolesterolnivå i blodet  och död i hjärt-kärlsjukdom. Då har man förstås också dragit slutsatsen att mättat fett i kosten ökar risk för död i hjärt-kärlsjukdom.

Hypotesen har varit en sanning, som stått i läroböcker från 1970/1980-talet och framåt.

Varför fick lipidhypotesen genomslag?

(Kort historik, mest baserad på [Fernholm2012], s 26+)

 Ancel Keys (1904 - 2004) hade från 1950-talet gjort studier, som visade att kolesterolnivå i blodet korrelerade med risk att få hjärtsjukdom. Han hade också gjort studier och experiment som indikerade att fett i kosten påverkade kolesterolnivåer i blodet. Den mest berömda studien  är Keys' koststudie i sju länder, Seven Countries Study. Studien var s.k. kohortstudie (studie på grupper med viss karakteristik och över lång tidsperiod) och startade 1956. 

Stor påverkan fick den s.k. Framinghamstudien, som år 1961 efter 6 års mätningar också pekade på att lipidhypotesen kunde stämma. Där följde man 28 000 av Framingshams invånare m.a.p. blodtryck, kolesterolnivåer, sjukdomar etc. - dock inte kostvanor. Här såg man tydligt samband på individnivå mellan hög kolesterolnivå och hjärtsjukdom (dock inte för äldre kvinnor!). Framinghamstudien sa dock inget om kostens betydelse. Man saknade alltså fortfarande data på individnivå för samband fett i kost - kolesterolnivå/hjärtsjukdom. 

Efter ett tag kom så rapportering från Keys' Seven Countries Study.  Den visar tydligt samvariation mellan fett i kost, kolesterolnivå i blod och hjärtkärlsjukdom. Keys var övertygad om orsakssamband. och lyckades övertyga andra. Nu minskade skepticismen mot lipidhypotesen betydligt och den började etableras som absolut sanning. Detta trots att det fanns kritiker. Kanske inverkade det att Keys hade - enl. Wikipedia - skarpt intellekt och karisma och var självsäker. Han hade förmåga att övertyga många och trycka ner kritiker. En av de drabbade kritikerna var John Yudkin, som ansåg att socker var den stora boven i dramat. Han ska ha varit den förste att visa att socker hade den unika egenskapen att det höjde nivåer av triglycerider och insulin i blodet. Han varnade för sockret i boken Pure, white and deadly 1972. Se exempel på Keys' hätska tonläge när han avfärdade Yudkins ideer; se Wikipedia, avsnitt The sugar controversy. Misskrediteringen av Yudkin var effektiv. När han dog 1995 var det ingen som tog hans varningar på allvar. 

Etablerade aktörer (läkemedelsindustrin, livsmedelsverk etc) har sedan dess hållit fast vid lipidhypotesen som en absolut sanning nu i c:a 40 år. Dessutom "vet" läkarkåren (inte alla) att höga blodfetter ska behandlas med statiner. Statiner har ju visats sänka blodfetter.  I facktidskrifter kan de läsa artiklar typ dessa två exempel: 1) statiner revolutionerade preventiv kardiologi (Läkartidningen nr 6 2009): Lipidhypotesen har "utvecklats från en mycket kontroversiell hypotes till dagens faktafyllda teori"; 2) I Läkartidningen nr 12 2010-03 står det att "kolesterolhypotesen står sig".

Totalkolesterolvärdet är ett dåligt riskmått

Detaljerade studier hade eg. redan från slutet 40-talet (John Gofman) visat att det finns kolesterolpartiklar med olika storlek och täthet, bl.a. High Density Lipoprotein, HDL och Low Density Lipoprotein, LDL. HDL var "det goda kolesterolet" och LDL "det onda kolesterolet". Ancel Keys tyckte dock att det räckte att med enkelt test mäta totala mängden kolesterol. Många forskare trodde på honom. Efter ett tag började man mäta flera lipid-varianter: HDL, LDL och triglycerider. 

Enl. [Lustig2010], s 129, har  ett underförstått antagande varit att allt LDL var dåligt. Men det har visat sig att det finns stora, fluffiga LDL, typ A-LDL,  och det finns små, täta LDL, typ B-LDL. De stora fluffiga typ A flyter på bra i blodomloppet. Men de små täta  typ B flyter inte utan hamnar under blodkärlscellerna. De har pekats ut som orsak till plack. Det stämmer att fett i kosten höjer LDL, men det är det "goda" typ A som ökar. Kolhydrater höjer den lilla täta varianten, typ B.

På senaste tid har läkarvetenskapen så smått börjat ta till sig ett nyare troligen säkrare mått: i st. för att mäta mängder av LDL resp. HDL mäter man antal LDL-partiklar och antal HDL-partiklar och räknar ut kvoten (beteckning Apo-kvot = ApoB/ApoA1).  Genom att mäta antalet i st för mängden får de små och farliga LDL-partiklarna större genomslag.

Vad kan ha varit problemet med Keys' studier?

En av de sentida kritikerna är Robert Lustig. I [Lustig2010], s 127, ser han ett antal problem med Keys' studier:

• Vid en av studierna (c:a 1950) fanns tillgång till statistik från 22 länder. Keys skar bort ~15  länder. Kvar blev Japan, Italien, England + Wales, Australien, Canada, USA. Sambandet mellan kostfett och dödsfall såg då övertygande ut. Med alla 22 länderna skulle inte sambandet vara så tydligt. 

• • Seven countries study - part 1 - handlar om påståenden gjorda i "vitboken"
  • Seven countries study - part 2 - handlar om den verkliga kritiken mot Seven Countries study (som "vitboken" inte tar upp)

• Keys' skiljde inte ut transfetter från mättat fett. Transfetter blev populärt när margarin lanserades men anses nu mycket dåligt.

• Studierna visar bara på korrelation - inte orsakssamband. Japan och Italien åt minst mättat fett men också minst socker av alla länderna. Hur kan man veta om det är fett eller socker som är problemet? Man skulle behöva hålla endera konstant och variera det andra för att bli något så när säker!

Anm.: Det har givetvis kommit fram även bra resultat från folkhälsostudier, t ex att rökning är farligt för hjärta/kärl. Keys lyfte speciellt fram medelhavsdieten, som en bra diet, vilket sannolikt stämmer.

Exempel på kritik mot lipidhypotesen

Keys koststudier fick alltså stort genomslag men det skulle ju också visa sig att resultaten var baserade på otillräcklig statistik och andra brister. Beträffande Framinghamstudien visade det sig efter 30 års uppföljning (1987) att man inte hittade några signifikanta samband mellan höga kolesterolvärden och hjärtinfarkt för kvinnor. Inte heller för män över 50 år ([Fernholm2012], s 39).

Uffe Ranskov framförde i böcker från c:a 1991 och framåt ett antal invändningar mot lipidhypotesen baserade på genomgång av forskningsstudier. Anteckningar från min sökning på nätet c:a 2004 (detta var alltså som jag förstod det Ranskovs uppfattning c:a år 2004):

1. Det finns inte bra eller dåligt kolesterol, men mental stress och fysisk aktivitet kan påverka kolesterolhalt i blodet. Hög kolesterolhalt är inte farligt i sig men kan ev. spegla ohälsosamma förhållanden.

2. Många studier har visat att även personer med låg kolesterolhalt kan få kärlsjukdomar (kolesterolhalt är dålig prognostisk markör)

3. Kroppen producerar 3-4 ggr mer kolesterol än vi äter

4. Det har inte bevisats att djurfett och kolesterol i maten bidrar till hjärtkärlsjukdom.

5. Enda effektiva sättet sänka kolesterol är med mediciner. Detta minskar dock varken hjärtrelaterad död eller annan död. Medicinerna kan dock förkorta livet.

6. Statiner hindrar hjärtkärlsjukdom men det beror på andra mekanismer än kolesterolsänkning. Tyvärr stimulerar statinerna också cancer (i gnagare), stör funktioner i muskler, hjärta och hjärna.

7. Många av ovanstående fakta har presenterats i vetenskapliga journaler och böcker i årtionden men berättas sällan till allmänheten av dom som förfäktar kolesterolhypotesen

8. Skälet att lekmän, läkare och vetenskapsmän har missletts är att resultat som inte stämmer med förhärskande paradigm systematiskt har ignorerats  eller felaktigt citerats i vetenskaplig press

År 2010 kommer Uffe Ranskovs bok Hur kolesterolmyten hålls vid liv, [Ravnskov2010], ut. Bl.a. står det där

• • kolesterol skyddar mot  infektionssjukdomar (s 4)

  • äldre människor med högt kolesterol lever längst

  • det mest effektiva sättet att höja kolesterolet på människor är att utsätta dom för stress (s 21). Stress är också (förutom diabetes och rökning) primär riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Detta eftersom stress stimulerar kortisol, som i sin tur främjar infektioner.

  • artärväggar inflammeras av f.n. okända faktorer (Ranskov har en hypotes i slutet av boken, där inflammation, mikroorganismer och immunförsvar har betydelse)

  • myten har hållts vid liv bl a  p gr av 

    • tvivelaktig tolkning av djurförsök (stressade kaniner matades med kolesterol löst i majsolja tills dom fick kolesterolpåbyggnad i bl a artärer. Dom fick dock inte hjärtinfarkt av denna föda.

    • felaktiga slutsatser av forskning på människor, t ex Keys studie från 1953.

Sjutton internationella kostforskare skrev en artikel om var evidensen kring lipidhypotesen står 2010.¨(Am JClin Nutr 2011). Bl.a. står det (s 685)

The fact that SFAs (mättat fett) raise total and LDL cholesterol (lipid hypothesis) is well established by evidencen from metabolic studies, but this paradigm may be too simplistic. Replacing SFAs with refined carbohydrates alos decreases HDL cholesterol and LDL particles size and increases triglycerides, and highly refined carbohydrates increase plasma glucose.

Man säger alltså att budskapen som förmedlats varit för förenklade. Det kan vara utbytet av mättat fett mot snabba kolhydrater och socker som ger farliga blodfetter och därmed förknippade sjukdomar (metabolt syndrom, diabetes 2, hjärtsjukdom etc). 

En forskargrupp på KI (rapport 2014-11) har studerat inflammation och immunreaktioner vid åderförkalkning och hjärt-kärlsjukdom. Aktivering av immunsystemets s.k. T-celler anses ha stor betydelse för att plack i kärlen brister och kan förorsaka t ex hjärtinfarkt. Man hoppas kunna utveckla en ny typ av inflammationshämmande behandling.

En studie i BMJ Open 2016 visar att korrelation är omvänd mellan högt LDL (dvs "ont" kolesterol) och dödsfall hos äldre: högt LDL är kopplat till färre dödsfall (för personer över 60 år). Ralf Sundberg, som (liksom Uffe Ranskov och 16 andra) var med i studien, berättade om det i TV4_1604. I en debattartikel 2016-07-18 i läkartidningen skriver Uffe Ravnskov (med tre medförfattare) att kolesterolhypotesen måste vara fel.

Att studera (tillägg 2022-10+)

• Ralf Sundberg, video 2014 (53 min): Fett, kolesterol och gamla missförstånd.

• Dave Feldman i intervju med kostdoktorn 2017 (22 min): The cholesterol network system.

Feldman har identifierat en grupp för vilken LDL-nivåer går kraftigt upp vid strikt lågkolhydratkost. Det handlar ofta om smala, hälsosamma personer och han kallar dem “lean mass hyper-responders” (LMHR:are). Dave har en teori om vad effekten beror på.

• Ravnskov et al, 2020-12: The LDL Paradox: Higher LDL-Cholesterol is Associated with Greater Longevity 

• Diamond et al, 2021-12: Dietary Recommendations for Familial Hypercholesterolaemia: an Evidence-Free Zone

En av 5 key-points: There is sufficient rationale for conducting clinical trials to assess the effects of an LCD (low carbohydrate diet) on FH individuals with an insulin-resistant phenotype.

• Paula Byrne et al, JAMA Internal medicine 2022-03: Evaluating the association between low-density lipoprotein reduction and relative and absolute effects of statin treatment. A systematic review and meta-analysis.

Slutsats från 21 statinstudier, kortkort: Att reducera LDL-C med statiner visade inkonsistent och svag relation till hjärtinfarkt, stroke och död.

Abstract/Conclusions and Relevance:  The results of this meta-analysis suggest that the absolute risk reductions of treatment with statins in terms of all-cause mortality, myocardial infarction, and stroke are modest compared with the relative risk reductions, and the presence of significant heterogeneity reduces the certainty of the evidence. A conclusive association between absolute reductions in LDL-C levels and individual clinical outcomes was not established, and these findings underscore the importance of discussing absolute risk reductions when making informed clinical decisions with individual patients.

Medförfattaren Maryanne Demasi har inlägg i sin blogg 2022-03-15: New analysis shows statins have “minimal” benefits.

• Diamond et al, 2022-10: Statin therapy is not warranted for a person with high LDL-cholesterol on a low-carbohydrate diet 

Summary: Extensive research has demonstrated the efficacy of the LCD to improve the most robust CVD risk factors, such as hyperglycemia, hypertension, and atherogenic dyslipidemia. Our review of the literature indicates that statin therapy for both primary and secondary prevention of CVD is not warranted for individuals on an LCD with elevated LDL-C who have achieved a low triglyceride/HDL ratio.

• John Öhrvik & Göran Nilsson, Läkartidningen 2023-01-23: Evidens för kolesterolparadoxen vid akut hjärtinfarkt har stärkts.

En ny studie visar att långtidsöverlevnaden hos patienter med genomgången hjärtinfarkt är lägre vid låga blodnivåer av LDL-kolesterol och totalkolesterol. För ålders- och könsmatchade kontroller fann vi ingen signifikant relation mellan överlevnad och kolesterolnivåer. 

• Exempel på risker för biverkningar från statiner (länkar till dietdoctor.com/se): muskelvärk, muskelsvaghet, förvirring och lägre IQ, trötthet, ökad risk för diabetes. 

Anm. När det gäller dietdoctor (kostdoktorn) så förstår jag att det kan finnas krafter som vill misstänkliggöra den bloggen. Själv har jag, efter att ha följt den ett antal år, funnit den seriös. Det finns bra info kring t ex metabol hälsa. Bloggen är inte sektliknande dogmatisk utan snarare ganska öppen och därmed inte nödvändigtvis helt konsistent. Och den finansieras varken direkt eller indirekt av Big Pharma eller kostindustrin. Men precis som alltid är källkritik viktig; se t ex på denna webbplats: Vetenskap vs. ovetenskap, Hitta kunskap via internet, Lögn, … och statistik. 

• Demasi & Byrne, 2023-10-18: Are muscle aches from statins really due to the nocebo effect?

Conclusion: Two major studies have concluded that muscle aches from statins are due to the "nocebo" effect, but these conclusions are seriously challenged by the flawed study design. ...

It is possible that the nocebo effect exists, but the authors have not provided robust evidence to conclude that statins are not the major culprit in the cause of muscle pain. 

_______________________________________